TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA A
UTILIZAÇÃO DE CLOROQUINA OU HIDROXICLOROQUINA
NO TRATAMENTO DA COVID-19
Eu, __________________________________________________________________
Registro de Identidade nº_________________________ , brasileiro(a), residente e domiciliado(a) _________________________________________________________
_______________________________________ CPF ________________ , declaro que fui devidamente informado (a) pelo(a) médico(a) ______________________________
__________________________________CRM/_______________,que a cloroquina e a hídroxicloroquina não têm evidências científicas robustas que comprovem sua eficácia no tratamento da COVID- 19. Que os as contraindicações e efeitos adversos são: Contraindicações: hipersensibilidade à droga, insuficiência hepática, retinopatia, maculopatia, miastenia gravis, psoríase, porfiria. Efeitos adversos: hipoglicemia, opacificação da córnea, retinopatia, ceratopatia, visão borrada, agranulocitose, anemia aplástica, neutropenia, trombocitopenia, alterações emocionais, psicose, neuromiopatia, ototoxicídade, convulsão, miocardiopatia, arritmias cardíacas, diarreia, anorexia, náusea, vómitos, epigastralgia, cólicas, cefaleia, prurido, alopecia, descoloração do cabelo e da pele, hiperpigmentação, coloração azulada das unhas, tontura, nervosismo, erupção cutânea, disfunção hepática.
Estou ciente, na condição de paciente, de que este(s) medicamento(s) somente pode(m) ser utilizado(s) por mim.
Expresso minha concordância e espontânea vontade de submeter-me ao referido tratamento, estando ciente dos riscos e efeitos indesejáveis e possíveis complicações relacionadas à medicação.
Belém/PA, ___________________________________________________
Assinatura do Médico, CRM/______________
Assinatura do Paciente ou Responsável, RG do responsável ____________________
Testemunha:
