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Termo de consentimento para uso da cloroquina e hidroxicloroquina no tratamento da Covid-19

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA A

UTILIZAÇÃO DE CLOROQUINA OU HIDROXICLOROQUINA

NO TRATAMENTO DA COVID-19

 

Eu, __________________________________________________________________

Registro de Identidade  nº_________________________ , brasileiro(a), residente e domiciliado(a) _________________________________________________________

_______________________________________ CPF ________________ , declaro que fui devidamente informado (a) pelo(a) médico(a) ______________________________

__________________________________CRM/_______________,que a cloroquina e a hídroxicloroquina não têm evidências científicas robustas que comprovem sua eficácia no tratamento da COVID- 19. Que os as contraindicações e efeitos adversos são: Contraindicações: hipersensibilidade à droga, insuficiência hepática, retinopatia, maculopatia, miastenia gravis, psoríase, porfiria. Efeitos adversos: hipoglicemia, opacificação da córnea, retinopatia, ceratopatia, visão borrada, agranulocitose, anemia aplástica, neutropenia, trombocitopenia, alterações emocionais, psicose, neuromiopatia, ototoxicídade, convulsão, miocardiopatia, arritmias cardíacas, diarreia, anorexia, náusea, vómitos, epigastralgia, cólicas, cefaleia, prurido, alopecia, descoloração do cabelo e da pele, hiperpigmentação, coloração azulada das unhas, tontura, nervosismo, erupção cutânea, disfunção hepática.

Estou ciente, na condição de paciente, de que este(s) medicamento(s) somente pode(m) ser utilizado(s) por mim.

Expresso minha concordância e espontânea vontade de submeter-me ao referido tratamento, estando ciente dos riscos e efeitos indesejáveis e possíveis complicações relacionadas à medicação.

 

Belém/PA, ___________________________________________________

 

Assinatura do Médico, CRM/______________

 

 

Assinatura do Paciente ou Responsável, RG do responsável ____________________

 

Testemunha:

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